Plasmodium Ovale

Plasmodium ovale merupakan parasit penyebab penyakit malaria ovale. Parasit ini terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah  pasifik barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor.

Morfologi dan daur hidup

Morfologi plasmodium ovale sedikit mirip dengan plasmodium vivax namun perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan plasmodium vivax. Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3) eritrosit). Titik-titik Schuffner (disebut juga titik James) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. Malariae. Pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit  bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik schuffner yang menjadi lebih banyak.

Stadium preeritrosit mempunyai periode prepaten 9 hari, skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P.Ovale hampir sama dnegan P.vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

Mengenal Plasmodium vivax

Plasmodium vivax merupakan jenis parasit malaria yang menyebakan penyakit malaria vivaks atau dikenal pula sebagai malaria tersiana/tertiana dimana demam setelah hari pertama terjadi lagi pada hari ketiga (interval 48 jam).

Plasmodium vivax pada fase trofozit tua dalam sel darah merah (pewarnaan Giemsa). Sumber : wikipedia

Parasit malaria jenis ini banyak ditemukan di daerah  subtropik meskipun dapat pula ditemukan di daerah dingin Rusia, sementara di daerah tropis Afrika (terutama afrika barat), jarang ditemukan. Di Indonesia sendiri plasmodium vivax tersebar hampir di seluruh kepulauan dan pada umumnya di daerah yang mengalami endemi malaria, P.vivax merupakan penyebab dengan frekuensi tertinggi dibanding spesies parasit malaria lainnya.

Morfologi dan Daur Hidup 

Nyamuk anopheles betina memasukkan sporozoit melalui tusukannya  ke peredaran darah perifer manusia. Setelah kira-kira setengah jam sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan akan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit (skizon tidak aktif). Skizon hati  masih berada dalam daur praeritrsoit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual dan disebut skizogoni hati. Ukuran skizon hati sekitar 45 mikron dan membentuk  kurang lebih 10.000 merozoit.

Hipnozoit akan berada pada fase tidak aktif dalam sel hati selama beberapa waktu (biasanya kurang lebih tiga bulan) sampai aktif kembali dan memulai daur eksoeritrosit sekunder dimana merozoit  dari skizon hati akan masuk ke peredaran darah dan menghinggapi eritrosit untuk memulai pembiakan aseksual berikutnya (skizogoni darah). Merozoit memiliki 2 jenis protein khas di kutub apeksnya (PvRBP-1 and PvRBP-2) yang membuatnya memiliki kemampuan untuk melakukan penetrasi ke dalam sel eritrosit dengan mengintervensi antigen darah jenis duffy (Fy6). Inilah sebab mengapa plasmodium vivax ini jarang/tidak ada ditemukan di afrika barat oleh karena manusia yang asli daerah tersebut tidak memiliki antigen jenis ini [Fy (a-b-)].

Bagan kekebalan terhadap malaria

Kekebalam alami terhadap malaria yang disebabkan oleh sifat-sifat genetik dari eritrosit memiliki mekanisme yang rumit, sementara kekebalan yang didapat (acquired immunity) dapat terjadi secara pasif maupun aktif. Kekebalan pasif misalnya dapat ditimbulkan dari zat-zat protektif yang diwariskan ibu kepada bayi sejak dari dalam kandungan atau melalui suntikan dengan zat yang mengandung serum orang kebal tehadap malaria (hiperimun). Pada kekebalan aktif seseorang mendapatkan peningkatan mekanisme pertahanan tubuhnya akibat pernah terinfeksi sebelumnya. Di daerah endemik malaria bisa pula ditemukan kekebalan kongenital atau neonatal pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang dengan kekebalan tinggi.

Kekebalan residual ialah kekebalan terhadap reinfeksi yang timbul akibat infeksi terdahulu dengan strain homolog spesies parasit malaria dimana kekebalan ini dapat menetap untuk beberapa waktu.

Malaria : Kekebalan

Kekebalan pada malaria merupakan suatu keadaan kebal terhadap infeksi dan berhubungan dengan proses-proses penghancuran parasit atau terbatasnya pertumbuhan dan perkembangbiakan. Pada malaria mungkin terdapat kekebalan bawaan (alam) dan kekebalan didapat.

Kekebalan bawaan pada malaria merupakan suatu sifat genetik yang sudah ada pada hospes, tidak berhubungan dengan infeksi sebelumnya, misalnya : manusia tidak dapat diinfeksi oleh parasit malaria pada burung atau binatang pengerat; orang Negro di Afrika Barat relatif kebal terhadap P.vivax oleh karena mempunyai golongan darah Duffy (-), mungkin Duffy (+) merupakan reseptor untuk P. Vivax; orang yang mengandung Hb S heterozigot lebih kebal terhadap infeksi P. falciparum oleh karena pada tekanan O2 yang lebih rendah dalam kapiler alat-alat dalam Hb S dapat mengubah bentuk eritrosit (bentuk sabit) dan parasitnya tidak dapat hidup serta mudah difagositosis. Demikian pula pada orang dengan beta-thalassemia dan hemoglobin fetal yang menetap (Hb F); definisi G-6-PD pada eritrosit dapat melindungi organ terhadapinfeksi berat P. falciparum.

Malaria and biosafety

Pengambilan darah untuk diagnosis malaria mempunyai resiko. Virus hepatitis B, virus HIV dan kuman patogen lainnya dapat ditularkan dengan pengunaan lanset (alat tusuk untuk pengambilan darah), jarum semprit dan dan alat-alat lain yang tidak dibersihkan atau disterilisasi dengan sempurna.

Bila harus dilakukan pemeriksaan darah, seharusnya digunakan lanset atau jarum yang sekali pakai (disposable) atau alat yang telah disterilkan secara seksama. Sediaan darah seyogyanya ditangani menurut pedoman standar mengenai biosafety.

Malaria : Diagnosis

Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop. Peranan diagnosis laboratorium terutama untuk menunjang penanganan klinis.

Manfaat penunjang laboratorium adalah :

• Untuk diagnosis kasus pada kegagalan obat.
• Untuk penyakit berat dengan komplikasi.
• Untuk mendeteksi penyakit tanpa penyulit di daerah yang tidak stabil atau daerah dengan transmsi rendah dan penting untuk daerah yang ada infeksi P.falciparum dan P.vivax secara bersamaan, sebab pengobatan keduanya berbeda.

Tekhnik diagnosis :
Mikroskop cahaya. Sediaan darah dengan pulasan Giemsa adalah merupakan dasar dari pemeriksaan dengan mikroskop cahaya. Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan mikroskopis dengan pembesaran 500-600 kali yang setara dengan 0,20 µL darah. Jumlah parasit dapat dihitung per lapangan mikroskopis.

Metode semi kuantitaf untuk hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah tebal adalah sebagai berikut :

+ = 1 – 10 parasit per 100 lapangan
++ = 11 – 100 parasit per 100 lapangan
+++ = 1-10 parasit per 1 lapangan
++++ = >10 parasit per 1 lapangan
+++++ = >100 parasit per 1 lapangan, setara dengan 40.000 parasit / µL

Hitung parasit dapat juga dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000 / µL darah, sehingga densitas parasit dapat dihitung sebagai berikut :
Parasit / µL darah = (Jumlah parasit yang dihitung × 8000)/(jumlah leukosit yang dihitung (200))

Sayang sekali bahwa diagnosis mikroskopis secara rutin kadang-kadang kurang bermutu atau tidak dapat dilakukan pada sistem pelayanan kesehatan di daerah perifer. Walaupun teknolginya sederhana dan biayanya relatif murah, diagnosis mikroskopis ini tetap memerlukan infrastruktur yang memadai untuk pengadaan dan pemeliharaannya, serta untuk melatih tenaga mikroskopik dan mempertahankan mutu.

Tekhnik mikroskopis lain.
Berbagai jenis upaya telah dilakukan untuk meningkatkan sensitivitas teknik mikroskopis yang konvensional, diantaranya :

Teknik QBC (Quantitavie Buffy Coat) dengan pulasan jingga akridin (acridine orange) yang berfluoresensi dengan pemeriksaan mikroskop fluoresen merupakan salah satu hasil usaha ini, tetapi masih belum dapat digunakan secara luas seperti pemeriksaan sediaan darah tebal dengan pulasan Giemsa menggunakan mikroskop cahaya biasa.

Teknik Kawamoto merupakan modifikasi teknik pulasan jingga akridin yang memulas sediaan darah bukan dengan giemsa tetapi dengan akridin dan diperiksa dengan mikroskop cahaya yang diberi lampu halogen.

Metode lain tanpa mikroskop.
Beberapa metode untukmendeteksi parasit malaria tanpa mengguankan mikroskop telah dikembangkan denan maksud untuk mndeteksi parasit lebih baik daripada dengan mikroskop cahaya. Metode ini mendeteksi protein atau asam nukleat yang berasal dari parasit.

Teknik dip-stick mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific histidine rich protein II). Tes spesifik untuk plasmodium falciparum telah dicoba pada beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukand alam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikti latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukanaliran listrik.

Kelemahan tes dip-stick ini adalah :

• Hanya spesifik untuk plasmodium falciparum (untuk plasmodium vivax masih dalam tahap pengembangan)
• Tidak dapat mengukur densitas parasit (secara kuantitatif)
• Antigen yang masih beredar beberapa hari setelah parasit hilang masih memberikan reaksi positif.
• Gametosit muda (immature) bukan yang matang (mature), mungkin masih dapat dideteksi.
• Biaya tes ini cukup mahal.

Walaupun demikian tes yang sederhana dan stabil dapat digunakan untuk pemeriksaan epidemiologi dan operasional. Hasil positif palsu (false positive) yang disebabkan oleh antigen residual yang beredar dan oleh gametosit muda dalam darah biasanya ditemukan pada penderita tanpa gejala (asimptomatik). Jadi seharusnya tidak mengakibatkan over treatment sebab tes ini digunakan untuk menunjang diagnosis klinis pada penderita dengan gejala.

Metode yang berdasarkan deteksi asam nukleat dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu hibridisasi DNA atau RNA berlabel yang sensitivitasnya dapat ditingkatkan dengan PCR (polymerase chain reaction). Akhir-akhir ini beberapa pelacak (probe) DNA dan RNA yang spesifik telah dikembangkan untuk mengidentifikasi keempat spesies Plasmodium, tetapi terutama untuk plasmodium falciparum, tes ini sangat spesifik dan sensitif, dapat mendeteksi hingga minimal 2 parasit, bahkan 1 parasit / µL darah. Penggunaan pelacak tanpa label radioaktif (non radioactivelabelled probe) meskipun kurang sensitif dibandingkan dengan yang menggunakan bahan label radioaktif, mempunyai shelf-life lebih panjang dan lebih mudah disimpan dan diolah.

Kelemahan tes ini adalah :

• Penyediaan DNA dan RNA sangat rumit
• Alat yang diperlukan untuk hibridisasi rumit
• Alat untuk amplifikasi PCR dan deteksi hasil amplifikasi sangat canggih dan mahal
• Metode ini membutuhkan waktu lebih lama (>24 jam)
• Tidak dapat membedakan stadium aseksual dan seksual
• Tidak dapat dilakukan pemeriksaan secara kuantitatif

Sementara keuntungan utama pada teknik PCR adalah dapat mendeteksi dan mengidentifikasi infeksi ringan dengan sangat tepat dan dapat dipercaya. Hal ini penting untuk studi epidemiolgi dan eksperimental, tetapi tidak penting untuk meningkatkan penanganan malaria tanpa komplikasi.

Malaria : Patofisiologi

Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan. Skizogoni eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaski leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik.

Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :

a. Penghancuran eritrosit. Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal.

b. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.

c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam.

Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. falciparum.

Patologi dan Gejala Klinis

Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.

Masa Pre-paten, berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold).

Masa tunas ekstrinsik parasit malaria yang ditularkan melalui nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk plasmodium falciparum, 13-17 hari untuk plasmodium ovale dan vivax, dan 28-30 hari untuk plasmodium malariae (malaria kuartana).

Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnhya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivaks dan ovale (tersiana) skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periode demamnya bersifat tersian, pada malaria kuartana yang disebabkan oleh plasmodium malariae, hal ini terjadi dalam 72 jam sehingga demamnya bersifat kuartan. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attack). Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi (sinkron). Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah parasit (cryogenic level, fever treshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Demam biasanya bersifat intermitten (febris intermitten), dapat juga remitten (febris remitens) atau terus menerus (febris continua).

Serangan demam malaria biasanya dumulai dengan gejala prodromal yaitu lesu, sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah.

Serangan demam yang khas terdiri atas beberapa stadium :
a. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinay cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.
b. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali perlahan berganti menjadi panas sekali. Muka menjadi merahm kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, skit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut makin keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41°C (106°F) atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2-6 jam.
c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam.

Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam. Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk setiap spesies malaria tidak sama.

Gejala infeksi yang ditimbulkan kembali setelah serangan pertama disebtu relaps. Relaps dapat bersifat :
a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek), yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.
b. Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah seranagn pertama hilang.

Bila serangan malaria tidak menunjukkan gejala di antara serangan pertama dan relaps, maka keadaan ini disebut periode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan gejala lain seperti splenomegali. Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Serangan demam makin lama akan berkurang beratnya karena tubuh telah menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respon imun hospes.

Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid. Eritsoit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinu smelebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras.

Anemia. Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.

Anemia disebabkan beberapa faktor :
a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peran.
b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama.
c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer.

Cara Infeksi

Waktu antara nyamuk mengisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik.

Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu :

1. Secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk.
2. Secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk ke dalam badan manusia melalui darah, misalnya transfusi, suntikan atau secara keongenital (bayi baru lahir menderita malaria oleh karena tertular ibunya melalui darah plasenta), atau secara sengaja untuk pengobatan terhadap berbagai penyakit (sebelumperang dunia ke 2); demam yang timbul dapat menunjang pengobatan berbagai penyakit seperti lues dan sindrom nefrotik.

BEBERAPA SIFAT PERBANDINGAN DAN DIAGNOSTIK PADA EMPAT SPESIES PLASMODIUM PADA MANUSIA

Sifat	P. falciparum	P. vivax	P. ovale	P. malariae
Daur praeritrosit	5,5 hari	8 hari	9hari	10-15 hari
Hipnozoit	-	+	+	-
Jumlah merozoit hati	40.000	10.000	15.000	15.000
Daur eritrosit	48 jam	48 jam	50 jam	72 jam
Eritrosit yg dihinggapi	Muda dan normosit	Retikulosit dan normosit	Retikulosit dannormosit muda	Normosit
Pembesaran eritrosit	-	++	+	-
Titik-titik eritrosit	Maurer	Schuffner	Schuffner (james)	Ziemann
Pigmen	Hitam	Kuning tengguli	Tengguli tua	Tengguli hitam
Jumlah merozoit	8 – 24	12 – 18	8 – 10	8
Daur dalam nyamuk pada 27°C	10 hari	8-9 hari	12-14 hari	26-28 hari

Parasit Malaria Dalam Hospes Invertebrata ( Hospes Definitif)

Eksflagelasi

Bila nyamuk Anopheles betina menghisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti flagel (benang) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit saja pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina (makrogamet). Dalam lambung nyamuk, mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuahan ini disebut zigot.

Sporogoni

Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak. Stadium seperti cacing ini berukuran 8-24 mikron dan disebut Ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung melalui epitel lambung ke dinding luar lambung dan menjadi bentuk bulat yang disebut Ookista. Jumlah ookista pada lambung anopheles berkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan transparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butiran-butiran pigmen. Letak dan besar dari masing-masing butiran pigmen adalah khas pada tiap-tiap spesies Plasmodium. Bila Ookista makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak akan tampak lagi. Inti yang membelah-belah dikelilingi protoplasma yang merupakan berntuk-bentuk memanjang pada bagian tepi dan sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk ini mengisap darah setelah menusuk kult manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam dalam luka tusuk yangmencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif berlangsung selama 8 sampai 35 hari, begantung pada suhu luar dan spesies parasit.

Parasit Malaria Dalam Hospes Vertebrata

Fase jaringan

Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar air liurnya, menusuk hospes,sporozoit yang berada dalam air liurnya akan masuk melalui probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah ½ sampai 1 jam, akan masuk ke dalam sel hati. Akan banyak yang dihancurkan oleh fagosit, akan tetapi sebagian tetap masuk ke dalam sel hati dan berkembang biak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit beinti satu dengan ukuran 0,1 mikron hingga 0,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak reaksi di sekitar jaringan hati.

Fase ini berlangsung beberapa waktu hingga, tergantung dari jenis spesies parasit malria yang menyerang. (lihat tabel)

Spesies	Fase praeritrosit	Besar skizon	Jumlah merozoit
P. Vivax	6 – 8 hari	45 mikron	10.000
P. falciparum	5 ½ - 7 hari	60 mikron	40.000
P. malarie	12 - 16 hari	45 mikron	2000
P. ovale	9 hari	70 mikron	15.000

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam peredaran darah. Sebagian besar menerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa di fagositosis. Pada P. vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit, setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagi timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens ( recurrence).

P. falciparum dan p.malariae tidak memiliki fase eksoeritrosit sekunder,relapsnya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal dengan istilah rekrudesensi (short term relapse). Rekrudesensi yang panjang kadang dijumpai pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term relapse), tidak ada pada P. malariae :

a) Infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja.

b) Tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati manusia atau simpanse setalah suatu siklus praeritrositik.

c) Parasit dapat menetap dalam jangka waktu yang panjang dalam darah dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.

Fase aseksual dalam darah

Waktu diantara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit malaria dalam darah tepi disebut masa pre-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria. Merozoit yang dilepaskan jaringan mulai menyerang se darah. Invasi merozoit tergantung pada interaksi reseptor pada membran eritrosit, glikoforin dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit akan melekat pada membran eritrosit yang kemudian membran eritrosit akan menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini memakan waktu sekitar 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat kecil dan beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran , maka parasit muda dikatakan berbentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Parasit mencernakan hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin). Pigmen yang mengandung zat bersi ini dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembang biak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah menjadi beberapa inti yang lebih kecil kemudian melanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon.Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut merozoit.

Setelah skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit akan memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung berlulang-ulang selama infeksi dan menimbulkan prasitemia yang meningkat dengan cepat sampau proses dihambat oleh proses imun hospes.

Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu menjadi lebih besar,pucat dan bertitik-titik pada P. vivax. perubahan ini khas untuk spesies parasit. Periodisitas skizogoni fase eritrosit berbeda-beda tergantung dari jenis spesiesnya. Daur skizogoni fase eritrosit berlangsung 48 jam (2 hari) pada P. vivax dan P. ovale, kurang dari 48 jam pada P. falciparum dan 72 jam pada P. malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidakmenunjukkan periodisitas yang jelas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan.

Fase seksual dalam darah

Setelah sampai 2-3 generasi (3-15 hari) merosoit dibentuk, sebagaian merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual . Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies, pada P. falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang, pada spesies lainnya bentuknya bulat.

Pada semua spesies plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.